Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier RT Praktijk Wilhelminapark

Naam kind

Geboortedatum kind

Naam ouder

Adres

Postcode en plaats

Telefoonnummer

E-mail

Geslacht

Naam school

Naam leerkracht

Groep

Broertjes en/of zusjes

Soort begeleiding(en)
LezenTaalSpellingRekenenBegrijpend lezenInformatieverwerkingHuiswerkbegeleidingCITO-training

Hulpvraag

Bijzonderheden

Eerdere begeleiding gehad?
JaNee

Ik ga akkoord met de voorwaarden
Akkoord

Bij intakegesprek graag ondertekenen.

Handtekening ouder:_________________________