Aanmeldingsformulier RT Praktijk Wilhelminapark

    Naam kind

    Geboortedatum kind

    Naam ouder

    Adres

    Postcode en plaats

    Telefoonnummer

    E-mail

    Geslacht

    Naam school

    Naam leerkracht

    Groep

    Broertjes en/of zusjes

    Soort begeleiding(en)
    LezenTaalSpellingRekenenBegrijpend lezenInformatieverwerkingHuiswerkbegeleidingCITO-training

    Hulpvraag

    Bijzonderheden

    Eerdere begeleiding gehad?
    JaNee

    Ik ga akkoord met de voorwaarden
    Akkoord

    Bij intakegesprek graag ondertekenen.

    Handtekening ouder:_________________________